Negeri

Kawasan / Bandar

Nama Syarikat

No. Pendaftaran

Tujuan Pendaftaran Tujuan Pendaftaran Pendaftaran Sebagai Ejen Pendaftaran Sebagai Stokis Pendaftaran Sebagai Master Stokis

Nama Penuh Pemohon

Alamat Pemohon

Bandar

Poskod

Negeri

No. Kad Pengenalan

Jantina Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir

No. Tel Rumah

No. Tel Bimbit

Alamat Emel

Kewarganegaraan

Nama Bank

No. Akaun Bank

Nama Waris

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

No. Tel Waris

Pengakuan Pemohon Pengakuan Pemohon Saya mengaku bahawa butiran di atas adalah benar dan lengkap. Saya bersetuju mematuhi kod etika pengedar Kilauan Impian Sdn Bhd seperti yang ditetapkan dalam panduan pengedar. Saya juga akan menjalankan tanggungjawab saya seperti yang ditetapkan.